Приложение к договору № _____
об образовании детей по
образовательным программам
дошкольного образования

Согласие на обработку персональных данных
МАДОУ «ДС «Гнёздышко» г. Новый Уренгой, Ленинградский пр. дом 16, корпус А.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, нижеподписавш-ся,______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

проживаю_____ по адресу_____________________________________________________
(адрес места регистрации)

паспорт_____________________________________________________________________
(серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)

в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.
"О персональных данных" № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку
Такасеевой С.А., Амангуловой
О.А., Абдулжалиловой Д.И., Котановой А.Н.,
Идрисовой М.М., Суминой Л.Р. МАДОУ «ДС «Гнёздышко» г. Новый Уренгой,
Ленинградский пр-т, дом 16, корпус А, моих персональных данных, а также
персональных данных несовершеннолетнего
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

согласно перечню (приложение к настоящему заявлению) с целью организации
образования ребенка, которому являюсь
____________________________________________________________________________
(отцом, матерью, опекуном, попечителем)

предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение
обновление, изменение, извлечение, использование, распространение, предоставление,
доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Оператор вправе
обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу
данных, включения списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные
документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) и
передавать их уполномоченным органам.
Персональные данные могут также использованы для формирования банка данных
контингента воспитанников в целях обеспечения мониторинга соблюдения прав детей
на получение образования и управления системой образования и переданы органам
Департамента образования г. Новый Уренгой.
Срок хранения персональных данных составляет двадцать пять лет.
Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно.
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен
мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо
вручен лично под расписку представителю оператора.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с Положением о защите о персональных данных
и положениями Федерального закона от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных
данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена)
Подпись:

Дата заполнения «___»__________20__г.

Персональные данные, предоставляемые на обработку
МАДОУ «ДС «Гнёздышко»
Данные ребенка:
Фамилия __________________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________________
Пол_________ Дата рождения_______________________________________________________
Место рождения ____________________________________Гражданство____________________
Адрес места жительства _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Свидетельство о рождении __________________________________________________________
Страховое свидетельство №_________________________, дата выдачи: «___» ________201__г.
ИНН______________________________________________________________________________
Группа здоровья
I
II
III
IV
(нужное подчеркнуть)

Родной язык _____________________
Какой по счету ребенок в семье (1,2,3…) _______________
Принадлежность к льготным категориям: многодетная семья; малообеспеченная семья; дети инвалиды; дети, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф; опекаемые; сироты; дети участников военных действий (СВО);
другие (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________
Данные родителей (законных представителей):
Отец:
Фамилия ________________________________________________________________________
Имя_______________________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________________
Пол_________ Дата рождения_______________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________________
Контактная информация: Телефон дом. ____________________сот. ______________________
Адрес электронной почты___________________________________________________________
Мать:
Фамилия _________________________________________________________________________
Имя_______________________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________________
Пол_________ Дата рождения_______________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________________
Контактная информация: Телефон дом. ________________ сот. _________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________________